宫内节育器避孕失败的影响因素

作者：速存梅 综述 彭林 审校 日期：2012-11-14

IUD类型与避孕失败

惰性IUD因失败率比活性IUD高，目前已经停止使用。本文仅讨论活性IUD。

活性IUD包括带铜IUD、含孕激素IUD和GyneFix IUD三种。不同类型的IUD其避孕效果是不一样的。含铜IUD有TCu380A（含铜面积380mm²）、Multiload Cu375（375mm²）、TCu250（250mm²）、TCu220C（220mm²）等。据文献报道，铜面积越大避孕效果越好。TCu380A IUD避孕失败率明显低于TCu220C、MutiloadCu250和Cu375。TCu380A12年的累积妊娠率为2.2%（P<0.001）；TCu220C为7.0%（P<0.001）；并且TCu380A每年的妊娠率都低于TCu220C^[2]。对HCu280（含铜面积280mm²）和TCu200C的多中心随机比较观察发现，两种IUD的1年妊娠率分别为每百妇女0.95和1.4l，脱落率和因症取出率分别为1.45和2.17以及1.73和2.49，（P<0.05）。MCu功能性IUD（含铜面积110 mm²和TCu380A使用1年的妊娠率、脱落率和因症取出率分别为0.37/100妇女和0.19/100妇女，0/100妇女和1.48/100妇女以及2.01/100妇女和1.84/100妇女（P<0.05）^[3]。虽然铜面积大的IUD可以降低意外妊娠率，但出血和疼痛的发生率也明显增加，因此导致因症取出率高于铜面积较小的IUD。如ML250的疼痛或出血发生率（3.33/100妇女年）低于TCu380A（3.79/100妇女年）^[4]。铜面积相近或相等时，不同的设计形状其避孕效果也有差异。如TCu380A 10年累积妊娠率（3.4%）低于Cu375（5.4%），而且累积脱落率也较低（分别为11.6%和14.9%）^[5]。TCu380A与r型IUD（含铜面积380mm²）使用2年的带器妊娠率、脱落率和因症取出率分别为2.57/100妇女年和1.27/100妇女年，0.91/100妇女年和0.80/100妇女年以及1.83/100妇女和0.76/100妇女年^[6]。

LNG-IUD（左旋炔诺孕酮）是目前国内外公认性能优良的IUD，具有IUD使用的长效性，又兼有口服避孕药的高效性。张莉嘉等报道，LNG-IUD使用者7年的累积妊娠率、脱落率、闭经发生率分别为0.0/100妇女年，10.0/100妇女年和48.0/100妇女年^[7]。Luukkainen^[8]随访放置LNG-IUD5~7年的妇女，妊娠发生率为0.0~0.2/100妇女年，宫外孕发生率为0.02/100妇女年。Cox报道LNG-IUD l2个月的妊娠率为0.6%；脱落率为4.5%；续用率为70.6%^[9]。LNG-IUD意外妊娠率明显低于铜面积≤250mm²的IUD，如LNG-IUD的妊娠率，脱落率（0.00%，0.98%）明显低于MCuIUD（1.59%和4.73%）^[10]。和铜面积>250mm²的IUD相比，二者意外妊娠率相近，LNG-IUD使用者的闭经和脱落率发生比例较高^[12]。TCu380A和LNG-IUD使用者7年的临床效果观察显示，两组的累积妊娠率为1.4%和1.1%（P>0.05）；脱落率以及闭经取出率分别为8.4%和11.8%，24.6%和1.1%（P<0.05）^[12]。

GyneFix（吉妮）IUD（含铜面积330mm²）的设计特征是无支架，柔软易曲，固定于子宫底部。蔡婉青等报道使用GyneFix IUD l年的妊娠率、脱落率和因症取出率分别为0.6%、1.1%和0.5%^[13]。Batar等^[14.15]对TCu380A和GyneFix使用者进行临床随机研究，结果为：6年时二者的累积妊娠率、脱落率以及因症取出率分别为，0.0%和3.3%、2.2%和5.4%以及13.7%和10.8%；而9年时Gyne Fix的累积妊娠率、脱落率和因症取出率（0.0％、1.91％和4.46％）明显低于TCu380A（0.64％、5.13％和14.10％）（P<0.05）。一项流行病学调查比较了经产妇放置无支架的GyneFixIUD和TCu380 IUD后的长期使用效果，结果为：GyneFix累积妊娠率为0.0%，TCu380A为0.64%；累积脱落率Gyne Fix为1.91%而TCu380A为5.01%；因症取出率Gyne Fix（4.46/10 000妇女年）低于TCu380A（14.10／10 000妇女年）以上各项有统计学意义^[1]。

 

 

使用者社会生物学特征与IUD避孕失败

目前文献报道，使用者的年龄、产次、子宫位置、子宫腔长度与宫内节育器的避孕有效性有关。

一、年龄

Wang^[16]分析中国妇女IUD失败的影响因素时发现，育龄妇女中年龄小于25岁组的避孕失败风险是35岁以上组的5.9倍（95%可信区间：4.3，7.7）。与Avecilla-Palau^[17]得到的结论相似，与小于25岁组相比大于35岁组的妊娠风险明显降低（风险度0.2，95%可信区间0.1，0.7）。Rivera^[18]分析TCu380A的因症取出率时发现年龄低于20岁的妇女的脱落率显著高于20岁以上组。这可能与年青妇女子宫敏感性高，较易通过子宫收缩使IUD的位置移动有关。

二、产次

产次在3次以上的妇女使用IUD避孕失败风险是产次小于2次妇女的1.2倍（95%可信区间：1.1，1.4）^[16]。Ramirez  Hidalgo^[19]研究发现，未产妇和经产妇的意外妊娠率、脱落率和因症取出率方面无明显差异。Harrison-woolrych^[20]报道未产妇放置IUD时的心脑综合征、出血、疼痛等的发生率是经产妇的3倍，而且置器困难的发生率也是经产妇的2倍。

三、子宫腔长度

Castro^[21]随访并研究了942例放置MLCu375的妇女，用Kurtz测量器测量子宫腔长度并根据测量结果进行分组比较累积妊娠率。随访2年后，子宫腔长度为45mm以上的303例妇女的累积妊娠率稍高于子宫腔长度介于35-44mm之间的639例妇女的累积妊娠率，但无统计学差异。

四、子宫位置

在发展中国家进行的国际多中心研究证实，子宫前倾组（3130例），正常组（850例）和后倾组（l530例）三组使用IUD避孕的妊娠率、脱落率和因症取出率无统计学差异。Avecilla-Palau^[17]的最新研究也发现子宫位置对IUD的避孕效果没有影响。但子宫位置过度前倾或后屈增加了IUD放置的难度，使IUD不易放置到宫腔底部而影响IUD避孕效果^[22]。

服务质量与IUD避孕失败

目前有较多文献报道提高服务质量能增加满意度，提高续用率。但为不同的服务对象选择适合的IUD和置器技术是衡量服务质量的标准。

一、根据不同服务对象选择适合的IUD

服务提供者根据服务对象相应的个体特征和医学标准选用IUD是提高服务质量的关键。有较多资料报道IUD失败多因IUD选择不恰当所致，IUD型号过大刺激子宫收缩易使IUD下移；IUD型号过小易发生移位、脱落^[23.24]。因此为了提高其避孕效果，须根据使用者的宫腔形态和长度等选择IUD。有文献报道，宫腔形态为等腰三角形的妇女适合放置各种类型的IUD；而宫腔形态为倒三角结构和窄长型结构的妇女分别放置T、r型IUD和ML型IUD可减少失败率^[25]。

为给不同的服务对象选择适合的IUD，服务提供者须熟悉各种IUD的性能、特点。是减少IUD失败的关键。如带器妊娠率较高的年青妇女或有带器妊娠史、异位妊娠史的妇女选用避孕效果好的TCu380A、Muhtiload375、圆宫Cu300、Gyne FixIUD，可减少带器妊娠率；多次IUD脱落的妇女选用Gyne Fix IUD和MCulUD可减少脱落率；月经较多或过多的妇女选用LNGIUD或含引哚美辛的IUD可减少因症取出率^[3]。

二、放置时期

除常规放置时期外，近来对流产后、产后立即放置IUD或月经期放置IUD进行了大量的研究。冯睿等人对月经干净7-20天内放置IUD组、月经期放置IUD组和月经干净3-7天放置IUD组分别进行随访观察后发现，各组的妊娠、出血、脱落及感染发生率无差异^[26]。Gocmen^[27]对流产后立即放置IUD和流产后第一次月经来潮期间放置的差别作比较后发现，在第2周和第8周发生超月经量出血、脱落的发生率没有差别。Moussa^[28]对晚期自然流产后立即放置和自然流产2周后放置IUD的妇女进行随访观察，结果超月经量出血的发生率和脱落率没有统计学差异。EI-Tagy^[29]对早期流产后立即放置和流产后2周放置IUD的安全性和可接受性进行研究，在放置第2、6、10周进行随访，两组的出血、疼痛和脱落率都无统计学差异。国内有资料报道，带器妊娠妇女的放置IUD时间，无论在哺乳期、月经后或流产术时放置，带器妊娠者比例相近，没有统计学差异^[30]。

三、置器技术

1.置器操作  置器技术不但决定是否能成功地将IUD放入宫腔，而且还影响到放置IUD后的副反应发生率和IUD的脱落率。有较多置器经验的医生置器困难发生较少，而且穿孔发生比例也少于置器经验少的医生^[31]。一项在巴西进行的有关医生和护士放置IUD的安全性和有效性比较研究所得到的结论也相似^[32]。Farr ^[33]分析3个发展中国家医生或经培训的非医务人员放置TCu380A的情况时，发现非医务人员置器组的因症取出率和脱落率均高于医务人员置器组。

2.置器后IUD在宫腔内的位置  Anteby对100例健康非妊娠妇女置器后45~60天进行B超检查，发现7例 （7.2%）IUD下移到宫颈，而检查25名带器妊娠4~7周的妇女，发现有13例（52%）IUD下移到宫颈，妊娠组IUD发生下移是非妊娠组的13.93倍，说明IUD下移可能是带器妊娠的主要原因^[34]。

有文献报道置器后IUD在宫腔的位置及IUD上缘至宫底的距离与妇女的粗累积脱落率、续用率有关系（P=0.04）。IUD脱落发生率随着置器后立即测得距离的增加而增多，距离≤14mm组妇女的粗累积脱落率明显低于距离>14mm对象组，此研究显示选择适合的IUD并把IUD上缘置于距离≤14mm区域可减少脱落率、提高续用率^[35]。

四、随访服务

随访服务是服务工作的延续，目的在于了解手术对象的术后情况，并针对存在或可能存在的问题及时给予诊治或指导，是减少因症取出率、脱落率的关键。常见的IUD副反应多发生在放置后3个月，因此早期随访非常重要^[2]。及时诊断和处理IUD引起的副反应，检查IUD的位置以便早期发现脱落或移位防止避孕失败的发生^[36]。

结  论

综上所述，影响宫内节育器避孕失败的因素包括IUD的类型、活性成份和形态，使用者的社会生物学特征及服务质量等。活性IUD的避孕失败率低于惰性IUD；IUD的铜面越积大，避孕失败率越低；含孕激素IUD虽避孕失败率低，但易出现闭经等副反应；新型无支架的Cyne Fix在降低脱落率、妊娠率方面优于TCu 380A IUD，提高服务质量，尤其是根据不同的服务对象选择适合的IUD可以提高其有效性。因此应加强对服务提供者的培训，提高服务者的技术服务能力，并提高置器技术水平，以减少带器妊娠、脱落和疼痛等。

 

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自《中国计划生育学杂志》2005年第10期总120期

作者单位：

云南省计划生育技术科学研究所650021（速存梅，彭林）